Главная>> Научные статьи>> Нейро-мышечная стоматология

Использование принципов нейро-мышечной стоматологии при реконструктивном протезировании пациента с патологией прикуса и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Автор: Константин Ронкин, DMD, Бостонский институт эстетической стоматологии

Большинство из нас не станет отрицать, что оптимальная окклюзия является краеугольным камнем в стоматологическом лечении, независимо от того, включает ли это лечение восстановление жевательной поверхности одного зуба или полную эстетическую реабилитацию всего зубного ряда.

Большинство из нас не станет также отрицать, что окончив стоматологический вуз врачи не чувствуют стопроцентную уверенность при решении сложных проблем в окклюзии. Тем более сегодня, когда современные стоматологические материалы и технологии предоставляют нам возможность эстетически восстанавливать зубы пациента, создание идеальной окклюзии является неотъемлимой частью успешного лечения. Кроме того, наличие большого числа доказательств, свидетельствующих о том, что возникновение клинических ситуаций, связанных с трещинами и отломами естественных зубов и искусственных коронок, повышенная чувствительность зубов, проблемы ВНЧС, в большинстве случаев обязаны неправильным окклюзионным взаимоотношениям зубных рядов. К счастью, благодаря развитию нейро-мышечной стоматологии, мы в состоянии решить большинство пробем, связанных с прикусом.

Введение

Термин «нейро-мышечная стоматология» был впервые предложен более 35 лет тому назад основателем этой концепции, доктором Бернардом Джекельсоном. Прежде всего, нейро-мышечная стоматология основывается на общемедицинских принципах, в которых функция пояса, нормализации функции ВНЧ суставов лежит в основе диагностики правильного прикуса и последующего лечения. Во вторых, нейро-мышечная стоматология позволяет измерить и объективно оценить ответную реакцию мышц на определенные окклюзионные вмешательства, что дает стоматологу возможность планомерно влиять на результаты лечения.

Сегодня, вооружившись современным диагностическим компьюторным оборудованием и понимая принципы нейро-мышечной стоматологии, мы можем решать проблемы связанные не только с зубами и прикусом, но и улучшать общее состояние организма, диагностируя и проводя лечение состояний, связанных с иннервацией тройничным нервом. К сожалению, в своей повседневной деятельности мы меньше всего уделяем внимание диагностике состояния мышц. Между тем, согласно исследованиям от 80% до 90% всех дисфункций ВНЧС связаны с проблемами мышц.

Состояние мышц невозможно обективно оценить на рентгенографическом снимке, равно как и при клиническом обследовании. Методы биоинструментального анализа состояния мышц, используемые нейро-мышечной стоматологией позволяют дать объективный анализ их функций, оценить ответную реакцию мышц на проводимое лечние и увидеть насколько оно эффективно.

Технические аспекты

Основные диагностические тесты, используемые в нейро-мышечной стоматологии включают в себя:

• компьютеризированное сканирование движений нижней челюсти (К7 CMS - computerized mandibular scanning),

• электромиографию,(К7 EMG),

• сонографию (К7 ESG),

• ультронизкочастотную электро-миостимуляцию (J5 Миомони-тор).

Компьютеризированное сканирование движений нижней челюсти (К7 CMS - computerized mandi-bular scanning) позволяет анализировать движение нижней челюсти и определять положение ее в пространстве, что дает объективную характеристику зубочелюстной системе, которую невозможно получить традиционными методами диагностики.

Электромиография (EMG) позволяет измерить биопотенциал мышц как в покое, так и во время функции, что представляет собой ценную диагностическую информацию в оценке положения нижней челюсти и состояния всей жевательной мускулатуры. Использование поверхностных электросенсоров, которые прикрепляются на кожу в месте проекции определенных мышц, дает возможность определить степень гипертонуса (спазма) этих мышц.

Электросонография (ESG) - измеряет шумы и тоны высокой и низкой частоты, которые возникают при работе ВНЧС. Щелканье, крипитация, шумы различного характера во время открывания и закрывания рта может быть зарегестрировано и проанализировано с помощью этого метода. Анализ сонографии дает объективное представление о характере патологии сустава.

Ультронизкочастотная электро-миостимуляция (TENS) - метод расслабления мускулатуры головы и шеи посредством одновременной и двусторонней стимуляции тройничного и лицевого нервов. Такая стимуляция не только расслабляет мышцы, но и помогает перепрограммировать их, обеспечивая условия для определения оптималь¬ной позиции нижней челюсти в создаваемом положении центральной окклюзии.

Преимущества метода

Ортодонтическое или ортопедическое лечение пациентов связано с точным определением оптимального положения нижней челюсти в 6 измерениях. Положение нижней челюсти в вертикальной плоскости (высота прикуса) имеет наиболее широкую зону, в большинстве случаев с дельтой 5-7 мм.

Положение нижней челюсти в сагитальной плоскости в сочетании с изотонической траекторией движения нижней челюсти при закрывании рта, оптимальный симметричный баланс мышц и идеальная микроокклюзия создают гармонию в работе ВНЧ суставов. Все это обеспечивает оптимальную работу зубочелюстной системы, исключая или минимизируя патологическую стираемость зубов, травматиче¬ское воздействие окклюзии на тка¬ни зубов и пародонта. Вместо того, чтобы приблизительно и субъективно определять позицию нижней челюсти и траекторию ее движения, теперь мы можем, используя нейро-мышечную технологию, объективно и точно определять правильное положение нижней челюсти в пространстве черепа и оптимальную траекторию ее движения.

В научных исследованиях докторов Harold, Bowbeer, Beistle, Witzig, Spahl прослеживается один и тот же вывод о том, что «стабильный результат лечения зависит от создания сбалансированной функции мышц головы и шеи, что обеспечивает оптимальное положение костных структур».

Клинический случай

Пациентка 58 лет обратилась в клинику с целью протезирования и лечения патологии прикуса. Основными ее жалобами были:

• постоянные (5-6 раз в неделю) головные боли в височной области головы, чаще всего по утрам

• боли в области лица и шеи,

• затруднения при пережевывании пищи,

• периодическое онемение пальцев (парастезия) правой руки,

• сколы фарфора с ранее изготовленных металокерамических несъемных протезов (более 10 лет тому назад).

Пациентка отмечала, что за последний год, особенно несколько последних месяцев, симптомы значительно ухудшились. Наблюдение и лечение у врача терапевта и невропатолога не давало стабильного результата в купировании болевых симптомов. Пациентка ежедневно принимала от 800 до 2000 мг обезболивающих медикаментов, в основном ибупрофен и тайленол. Диагностика включала в себя:

• сбор анамнеза и оценка истории болезни,

• предварительный анализ симптомов ВНЧС,

• клинический осмотр,

• диагностические модели,

• диагностические фотографии

• полный нейро-мышечный диагностический анализ с применением К7 технологии (Myotronics K7 evaluation system, Tukwila),

• рентгенологическое обследование.

В результате проведенного обследования было обнаружено следующее:

• Двусторонняя дисфункция ВНЧ суставов в сочетании с нейро-мышечной дисфункцией жевательных и шейных мышц.

• Мезиальный прикус, деформация окклюзионной плоскости верхнего и нижнего зубных рядов, множественные трещины и сколы в керамике несъемных протезов и коронковой части естественных зубов.

• Пальпация мышц выявила несколько мышц с повышенной болевой чувствительностью.

Эти спазмированные мышцы являлись тригером для нескольких симптомов, в числе которых головные боли, боли в области шеи, парастезия пальцев руки и повышенная чувствительность некоторых зубов.

Нейро-мышечная диагностика

Электромиография в сочетании с компьютеризированным сканированием (К7 CMS) в состоянии покоя и в динамике показала, что передний отдел височных мышц и жевательные мышцы находятся в состоянии хронической усталости и обладают очень низкой функциональной способностью. В то же время мышцы, активность которых большей частью связана с поддержанием осанки, находились в относительно сбалансированном состоянии.

Тесты № 3 (состояние физиологического покоя) и №6 (функция глотания) указывают на то, что у пациентки наблюдается состояние, при котором мышцы находятся в гипертонусе и пациентка постоянно чрезмерно сжимает челюсти, что приводит к хронической усталости мышц.

• После 45 минут стимуляции мышц с помощью миомонитора и их расслабления миограмма показывает повышение биопотенциала жевательной группы мышц. Оптимальное положение нижней челюсти определялось с помощью теста № 4/5. Этот тест позволяет зарегистрировать положение нижней челюсти на нейро-мышечной траектории в оптимальной позиции в 6 степенях свободы движения нижней челюсти (положение нейромышечной центральной окклюзии). В данном случае это положение находилось в точке, расположенной на 4,3 мм по вертикали и на 2,6 мм по сагитали от положения привычной центральной окклюзии. При этом мышцы находились:

• в наиболее сбалансированном состоянии и последующее рентгено-логическое обследование подтвердило правильное положение головки суставного отростка относительно суставной впадины. Положение нейро-мышечного физиологического покоя нижней челюсти находилось примерно на расстоянии 1 мм по вертикали и сагитали от положения челюсти в нейромышечной центральной окклюзии.

• Это положение нижней челюсти было зарегистрировано с помощью винилполиксилоксанового регистрационного материала (Blu-Mousse, Parkel).

• В соответствии с этим положением был изготовлен анатомический ортотик на нижние зубы, и в течение двух визитов с использованием миомонитора и К7 диагностической системы была выверена микроокклюзия.

• В связи с тем, что степень деформации окклюзионной плоскости не позволяла оптимально сбалансировать микроокклюзию, было принято решение изготовить временные коронки и мостовидный протез на верхнюю челюсть. Измерения по Шимбачи: до лечения в переднем участке - 11,5 мм, после определения нейро-мышечного центрального положения - 17,9 мм.

Стабилизация прикуса производилась в течение 8 месяцев. У пациентки в первый месяц ношения ортотика головные боли наблюдались только один раз, полностью исчезло онемение пальцев правой руки. Боль в шейном отделе прошла полностью. На фоне отсутствия болевых симптомов пациентка стала отмечать дискомфорт в области переднего отдела шеи. В связи с этим была направлена на консультацию к врачу-хирургу, где была диагностирована опухоль щитовидной железы и успешно прооперирована с последующей радиационной терапией. В течение 8 месяцев ношения ортотика у пациентки наблюдалось значительное улучшение первичных симптомов. За весь восьмимесячный период головные боли возникли три раза, онемение пальцев больше не повторялось, боли в области шеи не отмечались. В период стабилизации прикуса была дважды проведена починка и коррекция верхних временных коронок.

• Спустя 8 месяцев пациентке была проведена полная реконструкция полости рта в положении нейро-мышечной центральной окклюзии с применением керамических реставраций (Empress, Ivoclar) и металлокерамических мостовидных протезов в области верхних премоляра и бокового резца справа и в области отсутствующего нижнего правого первого моляра (Princess, Aurum Ceramic).

Протезирование было закончено 10 января 2004 года. Коррекция микроокклюзии была проведена с использованием нейро-мышечной технологии за 4 визита в течение двух месяцев. Пациентка наблюдается в клинике каждые три месяца с целью профессиональной гигиены полости рта.

Клиническое наблюдение по истечении 2 лет и 10 месяцев со дня протезирования показали отсутствие каких-либо болевых симптомов, значительное улучшение жевания. Отсутствие трещин, отломов, повышенной чувствительности зубов, симптомов дисфункции ВНЧС говорит о стабильности прикуса и нейромышечной системы в целом.

Мышечная активность была проверена в октябре 2006 года и, тест показал сбалансированность работы мышц . Пациентка довольна эстетическим результатом и чувствует себя на 20 лет моложе.

Заключение

Идеальная окклюзия, дающая пациенту оптимальную функцию и комфорт, включает в себя гармоничное взаимодействие между мышцами, нервами, зубными рядами и суставами. Это обеспечивает долговечность естественных зубов и реставраций, которые мы используем при лечении пациентов. Использование методов диагностики и лечения нейро-мышечной стоматологии дает нам такую возможность.

Применение данной методики приводит к более глубокому пониманию роли окклюзии в патологии ВНЧС.

Стоматолог получает объективные данные, позволяющие уверенно разрешать самые сложные ситуации в стоматологическом лечении и добиваться эффективного, запланированного результата лечения.

И наконец, нейро-мышечная технология позволяет нам быть не просто дантистами, а стоматологами, терапевтами зубочелюстной системы, способными обеспечить не только полную эстетическую и функциональную стоматологическую реабилитацию, но и способствовать улучшению общего состояния здоровья пациента, его настроения и уровня жизни.

Литература.

1.Jankelson R. A conversation with Dr. Rodent Jankelson, Dental Practice Report, 2000.

2.Wile DR. Muscle, Studies in Biology. 2nd ed. London: A Edward Ltd; 1979.

3.MacGregor RJ. Neural and Brain Modeling. San Diego: Academic Press Inc;1987.

4.Guyton AC. Human Physiology and Mechanisms of Disease. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co;1982.

5.Garry, JF. White Memorial Hospital two-hour lecture on TMD, Los Angeles, Calif, com¬munication between Dr. Janet Travel and Dr. James Garry, spring 1979.

6.Grummons, D. Orthodontics for the TMJ-TMJ patient, second printing. Scottsdale, AZ: Wright & Co.; 1997:14-16.

7.Chan, CA. Common myths of neuromuscular dentistry and the five basic principals of neuromuscular occlusion. Sept./Oct. Vol.2, Number 5. LV1 Dental Vision; 2002:10-11.

8.Cooper, B. The role of bioelectrical instrumentation in the documentation and manage¬ment of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Endod 1997; 83:91-100.

9.Myotronics-Noromed, Inc., J4 Myomonitor and K6-I/K7 Kinesiograph, Tukwila, Washington.

10.Chan,C.A. Applying the neuromuscular principles in TMD and Orthodontics. J of the American Orthodontic Society, 2004

Главная>> Научные статьи>> Нейро-мышечная стоматология